• 分类：医学进展
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• 发布时间：2021-08-24 10:56
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【概要描述】急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓系白血病的一种特殊类型，患者常伴发与血小板减少和凝血功能障碍相关的严重出血。目前，包括三氧化二砷(As2O3)、全反式维甲酸(ATRA)和化疗的方案可使APL患者的完全缓解(CR)率达到90%-100%，长期生存率达到86%-97%。 出血是患者早期死亡(ED)的主要原因，白细胞(WBC)计数高、乳酸脱氢酶水平高、纤维蛋白原低、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长以及APL分化综合征(APL-DS)与严重出血相关，低纤维蛋白原血症引起的颅内出血(ICH)更为严重。此外，大型研究数据表明，延迟使用ATRA是导致ED的主要因素。 有研究者进行了一项回顾性研究，在这项研究中，研究者描述了口服As2O3治疗新诊断APL患者的入院ED发生率、特征和预后指标。小编将其主要内容整理如下，供广大读者参考。 研究方法 使用香港医院管理局的临床数据分析与报告系统检索于2007年1月1日至2020年4月30日在香港的18家公立医院就诊的新诊断APL患者的临床数据，包括疾病诊断、首次入院时间、性别、年龄、第一次ATRA给药时间、死亡时间以及死亡原因。同时还系统检索了基本实验室数据，包括全血细胞计数、PT、APTT、以及纤维蛋白原和D-二聚体的水平。 从2007年至2012年，诱导方案为ATRA(每天45mg/m2，持续42天)联合/不联合柔红霉素。从2013年起，诱导方案为ATRA和口服As2O3。 ED定义为就诊30天内死亡。30天生存期(Thirty-day survival)定义为30天内从诊断到死亡的天数。OS定义为从诊断到死亡或最后一次随访的时间。30天后OS定义为从就诊第31天到死亡或最后一次随访的时间。数据统计截止时间为2020年12月31日。主要研究终点为ED和30天生存情况，次要研究终点为OS和30天后OS。 研究结果 患者特征 在研究期间，共358例患者被诊断为APL，中位年龄为48(范围：1-97)岁。29例患者(8.1%)就诊时年龄<18岁。306例患者(85.5%)就诊于地区中心医院，52例患者(14.5%)就诊于香港唯一的APL四级转诊中心香港玛丽医院(QMH)。大多数患者在就诊时有凝血功能障碍，出现纤维蛋白原<1.5g、PT>16秒和APTT>40秒的患者分别占50.8%、28%和3.4%。 ED情况 287例患者(80.2%)在入院后24小时内给予ATRA治疗。56例患者(15.6%)发生ED，其中QMH有4例患者死亡(7.1%)，其他地区中心医院有52例患者死亡(92.9%)。值得注意的是，这些患者从入院到第一次ATRA给药的中位时间为入院24小时内(范围：6-192小时)，在地区中心医院和QMH就诊的患者中，从入院到第一次ATRA给药的时间没有显著的统计学差异(P=0.38)。 患者死亡的主要原因是ICH(25例患者，44.6%)、APL-DS相关并发症(非心源性肺水肿、肺出血和急性肾功能衰竭;23例患者;41.1%)和感染(8例患者;14.3%)。11例患者(3.1%)在入院2天内死亡(ICH，n=6;APL-DS，n=4;感染，n=1)，22例患者(6.2%)在入院第3-7天死亡(ICH，n=12;APL-DS，n=8;感染，n=2)，23例患者(6.4%)在入院第8-30天死亡(ICH，n=7;APL-DS，n=11;感染，n=5)。大多数死亡事件发生在50-59岁的患者中(n=16;28.6%)，其次是60-69岁的患者(n=13;23.2%)。患者死亡的主要原因因年龄而异：<50岁患者主要为ICH，≥50岁患者主要为APL-DS相关并发症(P=0.003)。 多变量分析显示，与ED显著相关的因素包括男性(P=0.01)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.03)、纤维蛋白原<1.5g/L(P=0.02)和入院>24小时给予ATRA(P<0.001)。 30天生存率 第2、7和30天的OS率分别为96.9%、90.8%和84.4%。在单变量分析中，较差的30天生存率与男性(P=0.02)、年龄≥50岁(P=0.01)、白细胞计数≥10×109/L(P<0.001)、PT≥16秒(P<0.001)、APTT≥40秒(P=0.02)、纤维蛋白原<1.5g/L(P=0.002)和入院>24小时给予ATRA显著相关。在多变量分析中，男性(P=0.01)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.03)、纤维蛋白原<1.5g/L(P=0.02)和入院>24小时给予ATRA(P<0.001)仍然是显著的不良预后因素。 与在地区中心医院诊断的患者相比，在QMH诊断的患者的30天生存具有明显的改善趋势(HR：0.48;95% CI：0.16-2.21;P=0.11)。共35例患者(地区中心医院30例，QMH 5例)具有3个危险因素，包括男性、WBC≥10×109/L、纤维蛋白原<1.5g/L，其中13例死亡(均在地区中心医院)。 与2007年至2012年诊断的患者相比，2013年至2020年诊断患者的30天生存率存在显著的改善趋势(HR：0.69;95% CI：0.41-1.16;P=0.16)。研究者对延迟ATRA给药的影响也进行了亚组分析，在男性(HR：2.22;95% CI：1.10-4.54;P=0.03)、女性(HR：3.64;95% CI：1.54-8.56;P=0.03)、WBC计数>10×109/L(HR：3.79;95% CI：1.86-7.72;P<0.001)、WBC计数≤10×109/L(HR：2.32;95% CI：1.01-5.38;P=0.048)和纤维蛋白原<1.5g/L(HR：3.20;95% CI：1.62-6.29;P=0.001)的患者中，入院>24小时给予ATRA与较差的30天生存率相关(HR：2.22;95% CI：1.10-4.54;P=0.03)。在纤维蛋白原≥1.5g/L的患者中，入院>24小时给予ATRA不影响患者的30天生存率(P=0.20)。 OS率 中位随访47(范围：0-166)个月后，5年和10年OS率分别为68.6%和61.2%。在单变量分析中，较差的OS与男性(P=0.001)、年龄≥50岁(P<0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P<0.001)和PT≥16秒显著相关(P=0.001)。在多变量分析中，男性(P<0.001)、年龄≥50岁(P<0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.004)仍然是显著的不良预后因素。 30天后生存率 5年和10年30天后生存率分别为81.3%和72.5%。在单变量分析中，较差的30天后生存率与男性(P=0.01)、年龄≥50岁(P=0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.002)和纤维蛋白原≥1.5g/L(P=0.02)显著相关。在多变量分析中，年龄≥50岁(P=0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.002)和纤维蛋白原≥1.5g/L(P=0.02)仍然是显著的不良预后因素。 研究结论 在该研究中，研究者评估了新诊断APL患者早期死亡的临床特征和危险因素，发现ATRA给药延迟和低纤维蛋白原血症是早期死亡的主要预测因素，因此早期给予ATRA(入院24小时内)和纠正凝血异常(包括低纤维蛋白原血症)是减少早期死亡发生的关键。