如此多医院“停诊”，引起社会广泛关注。这缘于11月25日，上海市新增的3例新冠肺炎本土确诊病例。人民日报记者就此专访上海市卫健委权威人士，得到回应称，这是防疫排查需要，上海并不存在院内感染现象;且间隔24小时查两次核酸检测，如果全部为阴性，预计从11月27日晨即会陆续开放相关医院门急诊。 瑞金医院、中山医院、同济医院、新华医院、华山医院虹桥院区、第九人民医院、闵行区中心医院、普陀区人民医院、皮肤病医院、东方医院……从11月25日晚至26日晚，上海多家医院陆续发布消息称，根据国家和上海疫情防控要求，即刻起暂停门急诊医疗服务，互联网医院照常运行。 网上一度流传，这么多的医院“中招”，是因为医疗机构接受受到感染的医药代表请客所致。 上海市卫健委主任邬惊雷专门为此接受采访，郑重声明：网上传播所谓医疗机构接受医药代表请客的问题纯属造谣。并且强调，上海只是根据国家和上海有关防疫要求，对相关人员、相关场所和环境进行必要的筛查。恳请广大市民能够积极配合防控人员开展流调排查和采样检测工作，不要焦虑，也不要信谣、传谣。 很多网友表示困惑：3例确诊病例，短短几天内何以足迹遍及上海20来家医院?上海市卫生健康委员会副主任陆韬宏为此接受记者专访，解疑释惑。 记者：关于3例本土确诊病例，我们知道其中并无“医药代表”。能否进一步透露一下，3人中是否有人从事医护相关职业，或是与医护人员有过共同活动或密切接触? 陆韬宏：3位确诊病例既不是医务人员也不是和医院有关的业务人员。其中一位是医药公司财务人员，并没有与医院直接的业务联系。据初步了解，3人在苏州的行程主要是参加一个古建筑讲座，参加者来自不同行业，出于对古建筑的共同爱好自发参加活动，讲座后顺便参加聚餐的十几个人中间，只有一位是医院医生。 记者：仅有3例确诊病人，为什么会有这么多医院受到影响?这份停诊名单是否还会增加? 陆韬宏：首先，我们知道，由于不少医院停诊，给病人和家属带来很多麻烦和不便，我们很诚恳地希望得到理解和谅解。也向大家说明，这是防疫排查需要。也请大家放心，上海并不存在院内感染现象。之所以这么多医院实施闭环管理，主要因为此次三位确诊病例的密接者众多，涉及工作场所、生活场所、文化活动、多种交通工具等，根据我们对密接者的判定标准，第一环的密接者就超过200人。这些密接者中，有相当一部分人要么本人、要么陪同家属在此期间有去不同医院看病经历。按国家疫情防控的规范要求，有密接者在场所内逗留过，这些医院就要执行“2+12”监测管理。即，在医院实施闭环期间，完成2次全员核酸检测;如果检测全部阴性，相关人员还要有12天的居家自我监测，每天测温并报告。当然，后者对医院正常工作不会产生影响。 对密接者、次密接和筛查人员需要一步步确定，所以从11月25日到26日会有医院陆续接到停诊通知。未来可能还会有一两所医院封闭，但不会再有大量增加了。 记者：这些医院闭环管理要持续48小时吗?目前对医护人员的检测进展如何? 陆韬宏：像瑞金医院、中山医院这样的大医院，在院人数上万人，都具备日核酸检测单人单管1万份以上的能力。25日下午宣布闭环管理后，这两家医院已连夜完成第一次全员核酸检测，结果都是阴性。按要求，两次采样需间隔24小时，26日晚，各医院会按规范连夜完成第二次采样检测。如果第二次结果依然全部阴性，27日早8点，最早封闭的瑞金、中山、同济等医院预计能解封开诊。因为紧凑操作，实际医院封闭时间应该是30多小时，不到48小时。 记者：这么多公立医院封闭，对于患者就医、救治带来多大影响?卫生健康部门和医院采取了哪些措施做好协调和应对? 陆韬宏：此前上海医院有过零星的封闭经历，比如第六人民医院、松江人民医院、五官科医院等陆续因密接者逗留而封闭过。但在一两天内同时有这么多医院受影响，还是第一次。好在，上海很多医院都已作好预案，虽然事发突然，但各家医院封闭过程都很平稳，井然有序，很快做好了准备工作，包括所有滞留人员在院的睡眠、早餐等。运气好的一点是，接下来两天是周六、周日，患者集中就医的压力相对小一点。市卫生健康委已安排第一、第十人民医院、仁济、龙华、曙光、岳阳、长征、长海医院和华山医院乌鲁木齐路院区等本周六、日提供门诊服务。 互联网医院也起了很大作用，每家医院都第一时间在官网、官微等渠道大力推广，告诉患者怎么使用互联网医院。何况，虽然不少医院受到影响，但上海中心城区至少还有一半以上的大医院可以分流。 从25日到26日，市卫健委、申康医院发展中心都一直在和相关医院连线，申康中心还派出干部进入封闭的医院担任联络员，以便全面了解各方情况。可以说，上海各家医院的应对都很平稳。 希望广大市民像25日新闻发布会所提示的那样，不要焦虑，不要信谣，相信官方的权威信息。

 据上海第九人民医院公众号消息，接上级部门协查通知，根据国家和本市疫情防控要求，我院严格落实相关人员及环境筛查，即刻起，我院南部院区(制造局路639号、瞿溪路500号)暂停门急诊医疗服务。北部院区(漠河路280号)、浦东院区(高科西路1908号)及互联网医院照常运行。 据上海市皮肤病医院订阅号消息，接上级部门协查通知，根据国家和本市疫情防控要求，我院严格落实相关人员及环境筛查，即刻起暂停武夷路院区(长宁区武夷路238号)门诊医疗服务，保德路总院(静安区保德路1278号)医疗服务照常，互联网医院照常运行。 据新华医院官方微信号消息， 接上级部门协查通知，根据国家和本市疫情防控要求，我院严格落实相关人员及环境筛查，即刻起暂停门急诊医疗服务，互联网医院照常运行。 复旦大学附属华山医院今天早上，发布公告，接上级部门协查通知，根据国家和本市疫情防控要求，我院严格落实相关人员及环境筛查，即刻起，我院虹桥院区(闵行区金光路958号)暂停门急诊医疗服务。总院(静安区乌鲁木齐中路12号)、浦东院区(浦东新区红枫路525号)、北院(宝山区陆翔路108号)、江苏路分部(长宁区江苏路796号)及互联网医院照常运行。 普陀区人民医院也在今早发布公告称，接上级部门协查通知，根据国家和本市疫情防控要求，我院严格落实相关人员及环境筛查，即刻起暂停门急诊医疗服务(江宁路1291号)，互联网医院照常运行。 除此之外，上海瑞金医院、东方医院、中山医院、同济医院、闵行区中心医院均发布消息称，根据国家和上海疫情防控要求，即刻起暂停门急诊医疗服务，互联网医院照常运行。 截至目前，已有10家医院相继暂停门急诊医疗服务。

本轮疫情自10月17日报告以来，经过医护人员1个多月的奋战，疫情已接近尾声，就在大家要松一口气的时候，江浙沪疫情突现! 据国家卫健委信息，11月25日，上海新增本土确诊病例3例，其中浦东新区2例、青浦区1例;浙江杭州新增本土无症状感染者2例市;江苏徐州新增本土无症状感染者1例。 警惕，三地6例感染者在苏州同一餐厅就餐 通过梳理三地通报的感染者轨迹信息发现，这6例感染者的轨迹交叉点在苏州，于11月20日在同一餐厅就餐。 上海：3例确诊病例是朋友，曾一起到苏州游玩 11月25日，上海市召开新冠肺炎疫情防控新闻发布会，上海市卫健委主任邬惊雷通报了新增3例新冠肺炎本土确诊病例的情况。 病例1：女，34岁，常住地福建厦门，11月12日从厦门前往北京，15日自北京抵沪，临时居住在浦东新区锦绣路香梅花园。25日上午，新冠病毒核酸检测结果为阳性，诊断为新冠肺炎确诊病例(普通型)。该病例已经接种过2剂新冠疫苗。 病例2：女，32岁，目前住址为浦东新区海阳路1080弄。25日上午，新冠病毒核酸检测结果为阳性，诊断为新冠肺炎确诊病例(轻型)。该病例已接种2剂新冠疫苗。 病例3：女，31岁，家庭住址为青浦区赵巷镇业文路189弄。作为病例1、病例2的密切接触者，25日核酸筛查结果异常，诊断为新冠肺炎确诊病例(轻型)。该病例也已接种2剂新冠疫苗。 这3例确诊病例为朋友，在11月19日至21日曾先后至苏州共同游玩，有较长时间密切接触史，有明确流行病学关联。 截至11月26日8时，累计排查3例新增本土病例在沪密切接触者182人，均已落实集中隔离，首次核酸检测结果均为阴性。 浙江杭州：2例无症状感染者曾与上海病例在苏州一同就餐 11月25日晚，浙江省杭州市召开疫情防控新闻发布会，杭州市卫生健康委员会党委书记、主任孙雍容通报了本土新增2名无症状感染者的相关情况。 无症状感染者1：男，浙江大学艺术与考古博物馆工作人员。11月19日到外地出差，20日在当地聚餐，同餐者包括上海已通报的确诊者。同时，根据浙江大学“浙大发布”消息，该病例为学校艺术与考古博物馆教职工，家住河滨之城小区，11月20日曾与上海确诊病例在苏州有密切接触史。 无症状感染者2：男，与无症状感染者1一同参加聚餐，曾暂住无症状感染者1的家中。 25日晚，杭州市召开新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会通报：截至当晚，该市已核查密切接触者344人，次密切接触者64人，均已落实集中隔离管控和核酸采样，其中156人的核酸结果为阴性。 江苏徐州：1例无症状感染者曾在苏州跟上海病例同一餐厅就餐 11月25日，江苏省徐州市泉山区接协查通报，对上海市11月25日核酸检测阳性人员(目前已确诊)的密切接触者进行核酸检测，结果阳性，诊断为无症状感染者。 经查，该无症状感染者11月20日曾在苏州市与上海确诊病例在同一餐厅就餐，于11月21日晚乘坐G8300来到徐州。 截至11月25日20时，徐州市已排查密接76人，全部落实隔离管控措施，已出核酸检测结果均为阴性;已隔离管控轨迹交集人员849人，密接、次密接排查、核酸检测工作正在进行中。

1.血象 轻度贫血为正细胞正色素性贫血。重度贫血为典型小细胞低色素性贫血，红细胞平均体积(MCV)<80fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<28pg、红细胞平均血红蛋白浓度MCHC<30%。血片中红细胞大小不一，小者多见，形态不规则，出现少数椭圆形、靶形和不规则形红细胞，红细胞中心淡染区扩大，甚至变成狭窄环状，网织红细胞多数正常，急性失血时可暂时升高。东南大学附属中大医院血液内科陈宝安 2.骨髓象 骨髓显示细胞增生活跃，主要为幼红细胞增多，幼红细胞体积较小、胞浆发育不平衡。 3.血清铁 血清铁明显降低。 4.红细胞原卟啉 因缺铁而血红素合成减少，缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L(正常200～400μg /L)。 5.小细胞低色素性贫血 血红蛋白(Hb)男性 小于120g/L，女性小于110g/L;MCV小于80fl，MCH小于26pg，MCHC小于0.31。 6.有明确的缺铁病因及临床表现。 7.血清铁小于10.7μmol/L(60μg/dl),总铁结合力大于64.44 μgmol/L(360g/dl)。 8.运铁蛋白饱和度小于15%。 9.骨髓细胞外铁消失，细胞内铁小于15%。 10.胞游离原卟啉(FEB)大于0.9μmol/L(50g/dl)。 11.血清铁蛋白(SF)小于14μg/L。 12.铁剂治疗有效。 13.需除外其他小细胞低色素性贫血：如慢性感染性贫血、铁粒幼细胞性贫血、维生素B6反应性贫血、地中海贫血等 仔细询问及分析病史，加上体格检查可以得到诊断缺铁性贫血的线索，确定诊断还须有实验室证实。临床上将缺铁及缺铁性贫血分为：缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下： 1.缺铁或称潜在缺铁 此时仅有体内储存铁的消耗。符合(1)再加上(2)或(3)中任何一条即可诊断。 (1)有明确的缺铁病因和临床表现。 (2)血清铁蛋白<14μg/L。 (3)骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。 2.缺铁性红细胞生成 指红细胞摄入铁较正常时为少，但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。 (1)转铁蛋白饱和度<15%。 (2)红细胞游离原卟啉>0.9µmol/L或>4.5g/gHb。 3.缺铁性贫血 红细胞内血红蛋白减少明显，呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是：①符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断;②小细胞低色素性贫血;③铁剂治疗有效。 【诊断评析】 (1)血清铁测定受许多因素的影响：不能单独成为诊断缺铁的指标，应强调具备血清总铁结合力>64.44µmol/L(360µg/L)，转铁蛋白饱和度<15%，才能诊断为缺铁。单有血清铁降低，不能诊断为“缺铁”，因为不易与其他铁利用障碍引起的血清铁降低(如慢性病贫血)相鉴别。同样如总铁结合力<64.44µmol/L(360µg/L)，转铁蛋白饱和度>15%，不能诊断为“缺铁”。 (2)过去认为骨髓铁染色示骨髓可染铁消失是诊断缺铁的“金标准”：自20世纪70年代采用放免法测定铁蛋白后，很少再用，因为骨髓铁染色法要求制作条件高，且常受不同部位骨髓取材结果不一致的影响，故在临床上血清铁蛋白测定已代替骨髓铁染色法成为诊断缺铁的“金标准”，目前认为血清铁蛋白1µg/L约等于100mg的铁贮存量。 (3)临床上不少缺铁性贫血患者常与各种慢性疾病(包括炎症、肿瘤和感染)合并存在：血清铁蛋白水平受慢性疾病的影响会有增高。对慢性疾病患者伴缺铁时血清铁蛋白的标准尚未统一(有的文献认为应大于60～140µg/L)。对这类患者除仔细分析临床和实验室检查结果外，最好进一步测转铁蛋白受体(缺铁时应该增加)或红细胞铁蛋白(<5µg/ml细胞为缺铁)。

谁也没想到，始于10月17日的“老年旅游团”西北之行引发的疫情，来势如此凶猛。 据国家卫健委通报，自10月17日多地关联聚集性疫情发生以来，截至10月23日24时，短短一周的时间，全国已累计报告133例感染者，波及11省份，其中106例与旅行团传播链有关，涉及13个旅行团或自驾游。 受本轮疫情影响，目前已经有多家医院发布停诊公告，11个被波及的省份疫情防控进入应急状态!令人担心的是，国家卫健委刚刚明确，目前本轮疫情正处于快速发展阶段，扩散风险仍在加大，非旅行团的病例数量开始增加……这就意味着，各地疫情将进入新一轮的紧张应对阶段! 最新发布：本轮疫情源头已明晰，已波及11省份，扩散风险大! 今天(10月24日)下午15时，国务院联防联控机制召开新闻发布会。 国家卫健委新闻发言人米锋在会上表示，当前，国外疫情持续蔓延，季节因素叠加，容易引发疫情传播扩散。10月17日以来，国内出现多点散发本土疫情，呈快速发展态势，一周之内已波及11个省份。感染者大多有跨地区旅游活动，疫情进一步扩散风险仍在加大。 国家卫生健康委疾控局副局长吴良有表示，根据现有流调和病毒测序结果，病例的病毒全基因组序列与国内此前的疫情的同源性低，提示本次疫情是由一起新的境外输入源头引起。总体上看，目前疫情处于快速发展阶段，非旅行团的病例数量开始增加，预计随着风险人群排查和筛查工作持续开展，未来几天发现病例数将继续增加，疫情波及范围可能进一步扩大。 吴良有表示，本次疫情波及范围广、传染性强。目前发现的跨地区感染者绝大多数与旅游团或自驾的游客有关，潜在风险人员的跨地区流动性大，涉及到的省份较多，疫情进一步扩散的风险大。 吴良有介绍，本起疫情的病毒为德尔塔变异株，部分病例的呼吸道样本病毒核酸载量高，提示病例排毒量大，传播力强，在暴露人群中引起续发传播的风险较高。 疫情紧张形势加剧!多家医院停诊! 此前，受此轮疫情影响，有5家医院宣布停诊，包括：银川市第二人民医院、宁夏第四人民医院、宁夏中西医结合医院(第三人民医院) 三家大医院的门诊、急诊均已停诊，保定市人民医院从10月21日起也已全面停诊。此外，上海六院也已停诊。 随着此轮疫情紧张形势的加剧，最近两天又有4家医院宣布停诊。 1.石家庄市第五医院 10月23日，石家庄市第五医院发布停诊公告，根据疫情防控要求和上级指示，自2021年10月23日12时起，石家庄市第五医院暂时全面停诊，具体开诊时间另行通知。 2.内蒙古自治区妇幼保健院 10月23日，内蒙古自治区妇幼保健院发布公告，由于新冠肺炎疫情防控要求，该院从即日起暂停所有诊疗业务，具体开诊时间另行通知。 3.北京王府中西医结合医院 10月23日，据北京昌平发布：北京市疾控中心通报，昌平区宏福苑确诊病例刘某某曾于10月18日上午8:24～9:53到北京王府中西医结合医院妇科门诊就诊;10月22日，该院员工及住院病人核酸检测结果均为阴性;10月23日凌晨，对该院门诊楼进行全面消杀。目前，该院门诊暂停开诊，将进行再次消杀，开诊时间另行通知。 4.昌平区中西医结合医院 10月23日，@北京昌平 发布通知称，根据疫情防控要求和上级指示，昌平区中西医结合医院自2021年10月24日起，门诊全面暂时停诊，具体开诊时间另行通知。 据了解，内蒙古自治区妇幼保健院与北京王府中西医结合医院的停诊均因此前有确诊病例的轨迹涉及。 由于此轮疫情目前波及范围广，并处于快速发展阶段，未来可能会有更多病例涉及与医院相关的活动轨迹。 例如，10月24日，据陕西省卫健委最新通报，昨日新增的确诊病例中，其中有一位确诊病例的行程轨迹显示，其曾于10月19日驾车前往西京医院，分别在医院核医学科、医院大厅、西京医院负一楼、一楼大厅药房一号窗口停留。 这些潜在的感染风险，值得所有医护人员加强防护与提高注意! 追责机制启动!卫健委主任与副主任同时被免职 据内蒙古卫健委消息，10月22日7时至10月23日10时30分，内蒙古自治区新增本土确诊病例9例(呼和浩特市土左旗2例，锡林郭勒盟二连浩特市2例，阿拉善盟额济纳旗5例)、疑似病例1例(在呼和浩特市赛罕区)。 其中，新增的2例病例中，有2人的轨迹涉及一家医院。10月22日，在内蒙古自治区妇幼保健院对就医人员核酸检测中发现阳性，经复核呈阳性，经专家组会诊，诊断为新冠肺炎确诊病例。23日，内蒙古自治区妇幼保健院发布停诊消息：从即日起，内蒙古自治区妇幼保健院暂停医院所有诊疗业务，具体开诊时间另行通知。 10月23日下午，内蒙古阿拉善盟额济纳旗发布消息，对3起疫情防控履职不力问题进行严肃处理。其中，旗卫健委党组书记曲江辉被免职，并提名免去主任职务;旗卫健委副主任刘琴、图娜木拉分别被免职、全旗通报批评。 鉴于当前的疫情防控形势，防控工作任务仍然很艰巨，希望各医疗机构对疫情防控引起足够的重视，以免被问责波及。 警惕!医师被处罚，多家药店、诊所因违规被处罚、关停 10月23日，北京昌平区最新通报，昌平区新增1名外省市旅游返京确诊病例及2名关联病例。至此，昌平区累计报告确诊病例7例。官方通报的确诊病例的活动轨迹显示，7人中有多人曾在未确诊前自行前往药房与诊所就诊，包括购买体温计、购买发热相关药物。 10月23日下午，北京昌平启动问责机制，确诊病例购药所涉药店、诊所因违规被处罚、关停。 10月23日下午，经昌平区卫生健康委、昌平区市场监督管理局和北京市公安局昌平分局相关部门调查，10月17日，确诊病例甲至北京德盛康大药房有限公司第十一分店购买连花清瘟颗粒，10月20日，确诊病例甲、确诊病例乙至北京德盛康大药房有限公司第十一分店和北京高远百康祝您健康医药有限责任公司购买连花清瘟胶囊、甘草片等药品。10月16日，确诊病例乙至北京福瑞康郑连平诊所购买感冒清热颗粒及头孢克肟片。 处理结果：北京高远百康祝您健康医药有限责任公司、北京德盛康大药房有限公司第十一分店因存在药品购销记录信息不完整，造成严重社会后果，情节严重，昌平区市场监督管理局拟依据《中华人民共和国药品管理法》给予药店吊销《药品经营许可证》的行政处罚。 昌平区卫生健康委拟依据《处方管理办法》的相关规定，对医师进行行政处罚，对北京福瑞康郑连平诊所责令关停。 针对药店未落实相关疫情防控措施涉嫌违反治安管理的行为，公安机关正在开展进一步调查。 此外，北京两病例在发热后仍邀请多人打麻将，一同打麻将人员中已经有5人确诊，目前2人已被刑事立案! 由此也再次提醒所有医务工作者，此轮疫情问责已经全面启动，切不可心存侥幸，麻痹懈怠! 疫情防控，首先从自我严格做起，堵住医疗机构的防控漏洞，否则，下一个问责的就是你我!

9月1日，《新型冠状病毒灭活疫苗接种医疗保障专家共识(2021版)》正式发布。该共识由武汉医师协会急诊医师分会专家组牵头，结合多个单位的专家建议和工作实践编写而成，旨在为各相关单位的疫苗接种医疗保障工作提供参考。 疫苗接种相关不良反应并不多见，且大多数为轻至中度。但是为了尽量保障每一位接种者的安全和提高全社会对疫苗接种的认可度，共识就新冠疫苗接种不良反应及处理，作详细梳理与总结。 新冠疫苗不良反应是指合格疫苗在实施规范预防接种后，发生与接种目的无关的有害反应，与接种者个体差异有关。按反应性质分为一般反应和异常反应。 一般不良反应，观察或对症治疗即可 一般反应主要指接种者发生的一过性、轻微的机体反应，几乎存在于所有种类的疫苗接种中。最常见的一般反应为：发热、恶心、呕吐、头痛、胸闷、头晕、肌肉酸痛、咳嗽、咽痛等，症状多轻微且具有自限性，可对症处理。 异常不良反应，对症治疗或专科治疗 异常反应主要指造成接种者器官或功能损害的相关反应，较为罕见，常与特异性体质对疫苗所包含的某些物质过敏有关，表现包括荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿、血管性水肿、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、过敏性休克等，需及时治疗。 ➤皮肤系统不良反应 疫苗注射部位可能会出现红斑、疼痛、肿胀、硬结、瘙痒等症状，一般无需特别处理。若疼痛较重，可局部冷敷或者口服止痛药;若瘙痒严重，可口服抗过敏药物。接种者还可能出现变态反应，例如速发型超敏反应，不过较为少见。且一般发生于接种后的数分钟至1h内，所以注射疫苗后必须就地观察30min。 ➤消化系统不良反应 接种新冠病毒疫苗后消化系统常见的反应包括纳差、腹泻、恶心和呕吐，腹痛症状极为罕见。绝大多数消化道症状表现轻微，一般可自行缓解。若腹泻、呕吐严重，可以给予补液和补充电解质治疗。 ➤神经系统不良反应 接种后的神经系统并发症很少见，可表现为惊厥、癫、中枢神经系统的免疫性脱髓鞘病变(急性播散性脑脊髓炎、小脑性共济失调等)，以及周围神经系统的免疫性脱髓鞘病变(视神经炎、面神经炎等)。大多数情况下预后良好，极少遗留后遗症。 若接种者出现惊厥持续状态(>30min)，需要快速药物止惊治疗。对于中枢/周围神经系统的免疫性脱髓鞘病变，治疗主要为糖皮质激素或免疫球蛋白等综合对症治疗。个别接种者还会出现一些心因性反应，类似于“癔症”样表现，严重时可能需要心理治疗。 ➤呼吸系统不良反应 呼吸系统相关不良反应主要为咳嗽、呼吸困难及急性过敏相关支气管痉挛等。咳嗽症状严重者可考虑给予镇咳药对症处理。 ➤血液系统不良反应 血液系统不良反应较少见。根据现有资料，有极少数患者在接种疫苗后出现血栓性血小板减少症和不伴有血栓形成的单纯血小板减少症。 对于继发性免疫性血小板减少症，可能有效的治疗包括：免疫抑制治疗、升血小板治疗、血小板输注，严重病例可考虑血浆置换治疗。免疫性血栓性血小板减少症(VITT)，非常罕见，发生率为每10万人0.8~3。而且目前报道的VITT全部见于腺病毒载体疫苗接种者，未见灭活疫苗接种者发病的报道。 ➤耳鼻咽喉系统不良反应 接种者可能出现的咽痛、鼻塞、流清涕、颈部淋巴结肿大等耳鼻喉科症状，大多无需特殊处理，嘱接种者注意休息即可。同时，若观察到患者听力、耳部疱疹及面部运动情况异常，应推荐其及时到耳鼻喉及相应科室就诊。 ➤心血管系统不良反应 心血管系统并发症可表现为心动过速、晕厥等症状。还可见部分高血压患者接种疫苗后血压较前升高的现象。 排除过敏因素后，接种者出现窦性心动过速多与注射部分疼痛、情绪紧张有关，症状不严重时观察即可;若症状较重，可给予β受体阻断药治疗。接种者表现为室性心动过速时，对于生命体征不稳定者应直接电转复。 部分高血压患者接种疫苗后发现血压较前升高，多在疫苗注射数天后出现，此时按高血压诊疗指南处理即可。 严重不良反应，急救治疗 目前在新冠疫苗接种过程中严重不良反应极为罕见，有极少数接种后出现高敏反应和严重变态反应的报道。大多数变态反应发生在30min的观察期内，紧急处理措施如下： ①给予肾上腺素。建议在大腿外侧肌内注射，最大剂量为成人0.5mg，小儿0.3mg，根据患者反应可5~15min重复注射。 ②让患者平躺，并抬高双下肢。如患者呕吐则注意头侧向一边，防治误吸。 ③给氧。若患者呼吸困难，可高流量给氧或面罩给氧;若患者意识丧失，则需加压给氧。 ④开通静脉通路。快速静脉输注0.9%氯化钠注射液(通常5~10ml/kg)。 ⑤密切监测生命体征。 ⑥不建议使用抗组胺药物和糖皮质激素常规预防变态反应，或治疗严重变态反应和过敏性休克。这两类药物可用于气道高反应的紧急处理。 除了上述不良反应处理建议外，共识指出，若发现新冠病毒疫苗疑似预防接种异常反应病例应密切监测并及时上报。目前接种疫苗仍是预防控制乃至消灭新冠病毒传染最经济、安全和有效的手段。因此，人们应积极接种疫苗，加快建立群体对新冠病毒的免疫屏障。

急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓系白血病的一种特殊类型，患者常伴发与血小板减少和凝血功能障碍相关的严重出血。目前，包括三氧化二砷(As2O3)、全反式维甲酸(ATRA)和化疗的方案可使APL患者的完全缓解(CR)率达到90%-100%，长期生存率达到86%-97%。 出血是患者早期死亡(ED)的主要原因，白细胞(WBC)计数高、乳酸脱氢酶水平高、纤维蛋白原低、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长以及APL分化综合征(APL-DS)与严重出血相关，低纤维蛋白原血症引起的颅内出血(ICH)更为严重。此外，大型研究数据表明，延迟使用ATRA是导致ED的主要因素。 有研究者进行了一项回顾性研究，在这项研究中，研究者描述了口服As2O3治疗新诊断APL患者的入院ED发生率、特征和预后指标。小编将其主要内容整理如下，供广大读者参考。 研究方法 使用香港医院管理局的临床数据分析与报告系统检索于2007年1月1日至2020年4月30日在香港的18家公立医院就诊的新诊断APL患者的临床数据，包括疾病诊断、首次入院时间、性别、年龄、第一次ATRA给药时间、死亡时间以及死亡原因。同时还系统检索了基本实验室数据，包括全血细胞计数、PT、APTT、以及纤维蛋白原和D-二聚体的水平。 从2007年至2012年，诱导方案为ATRA(每天45mg/m2，持续42天)联合/不联合柔红霉素。从2013年起，诱导方案为ATRA和口服As2O3。 ED定义为就诊30天内死亡。30天生存期(Thirty-day survival)定义为30天内从诊断到死亡的天数。OS定义为从诊断到死亡或最后一次随访的时间。30天后OS定义为从就诊第31天到死亡或最后一次随访的时间。数据统计截止时间为2020年12月31日。主要研究终点为ED和30天生存情况，次要研究终点为OS和30天后OS。 研究结果 患者特征 在研究期间，共358例患者被诊断为APL，中位年龄为48(范围：1-97)岁。29例患者(8.1%)就诊时年龄<18岁。306例患者(85.5%)就诊于地区中心医院，52例患者(14.5%)就诊于香港唯一的APL四级转诊中心香港玛丽医院(QMH)。大多数患者在就诊时有凝血功能障碍，出现纤维蛋白原<1.5g、PT>16秒和APTT>40秒的患者分别占50.8%、28%和3.4%。 ED情况 287例患者(80.2%)在入院后24小时内给予ATRA治疗。56例患者(15.6%)发生ED，其中QMH有4例患者死亡(7.1%)，其他地区中心医院有52例患者死亡(92.9%)。值得注意的是，这些患者从入院到第一次ATRA给药的中位时间为入院24小时内(范围：6-192小时)，在地区中心医院和QMH就诊的患者中，从入院到第一次ATRA给药的时间没有显著的统计学差异(P=0.38)。 患者死亡的主要原因是ICH(25例患者，44.6%)、APL-DS相关并发症(非心源性肺水肿、肺出血和急性肾功能衰竭;23例患者;41.1%)和感染(8例患者;14.3%)。11例患者(3.1%)在入院2天内死亡(ICH，n=6;APL-DS，n=4;感染，n=1)，22例患者(6.2%)在入院第3-7天死亡(ICH，n=12;APL-DS，n=8;感染，n=2)，23例患者(6.4%)在入院第8-30天死亡(ICH，n=7;APL-DS，n=11;感染，n=5)。大多数死亡事件发生在50-59岁的患者中(n=16;28.6%)，其次是60-69岁的患者(n=13;23.2%)。患者死亡的主要原因因年龄而异：<50岁患者主要为ICH，≥50岁患者主要为APL-DS相关并发症(P=0.003)。 多变量分析显示，与ED显著相关的因素包括男性(P=0.01)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.03)、纤维蛋白原<1.5g/L(P=0.02)和入院>24小时给予ATRA(P<0.001)。 30天生存率 第2、7和30天的OS率分别为96.9%、90.8%和84.4%。在单变量分析中，较差的30天生存率与男性(P=0.02)、年龄≥50岁(P=0.01)、白细胞计数≥10×109/L(P<0.001)、PT≥16秒(P<0.001)、APTT≥40秒(P=0.02)、纤维蛋白原<1.5g/L(P=0.002)和入院>24小时给予ATRA显著相关。在多变量分析中，男性(P=0.01)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.03)、纤维蛋白原<1.5g/L(P=0.02)和入院>24小时给予ATRA(P<0.001)仍然是显著的不良预后因素。 与在地区中心医院诊断的患者相比，在QMH诊断的患者的30天生存具有明显的改善趋势(HR：0.48;95% CI：0.16-2.21;P=0.11)。共35例患者(地区中心医院30例，QMH 5例)具有3个危险因素，包括男性、WBC≥10×109/L、纤维蛋白原<1.5g/L，其中13例死亡(均在地区中心医院)。 与2007年至2012年诊断的患者相比，2013年至2020年诊断患者的30天生存率存在显著的改善趋势(HR：0.69;95% CI：0.41-1.16;P=0.16)。研究者对延迟ATRA给药的影响也进行了亚组分析，在男性(HR：2.22;95% CI：1.10-4.54;P=0.03)、女性(HR：3.64;95% CI：1.54-8.56;P=0.03)、WBC计数>10×109/L(HR：3.79;95% CI：1.86-7.72;P<0.001)、WBC计数≤10×109/L(HR：2.32;95% CI：1.01-5.38;P=0.048)和纤维蛋白原<1.5g/L(HR：3.20;95% CI：1.62-6.29;P=0.001)的患者中，入院>24小时给予ATRA与较差的30天生存率相关(HR：2.22;95% CI：1.10-4.54;P=0.03)。在纤维蛋白原≥1.5g/L的患者中，入院>24小时给予ATRA不影响患者的30天生存率(P=0.20)。 OS率 中位随访47(范围：0-166)个月后，5年和10年OS率分别为68.6%和61.2%。在单变量分析中，较差的OS与男性(P=0.001)、年龄≥50岁(P<0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P<0.001)和PT≥16秒显著相关(P=0.001)。在多变量分析中，男性(P<0.001)、年龄≥50岁(P<0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.004)仍然是显著的不良预后因素。 30天后生存率 5年和10年30天后生存率分别为81.3%和72.5%。在单变量分析中，较差的30天后生存率与男性(P=0.01)、年龄≥50岁(P=0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.002)和纤维蛋白原≥1.5g/L(P=0.02)显著相关。在多变量分析中，年龄≥50岁(P=0.001)、白细胞计数≥10×109/L(P=0.002)和纤维蛋白原≥1.5g/L(P=0.02)仍然是显著的不良预后因素。 研究结论 在该研究中，研究者评估了新诊断APL患者早期死亡的临床特征和危险因素，发现ATRA给药延迟和低纤维蛋白原血症是早期死亡的主要预测因素，因此早期给予ATRA(入院24小时内)和纠正凝血异常(包括低纤维蛋白原血症)是减少早期死亡发生的关键。

老年急性髓系白血病(AML)患者由于其脏器功能、合并症、体能状态等原因，大多无法耐受强化诱导治疗，整体预后较差，生存期相对较短。在临床实践中，越来越多的老年AML患者采取低强度诱导治疗。但老年AML患者是否真的能从这种低强度的治疗中获益，目前仍缺乏循证医学证据。基于此，有研究者进行了分析，以比较低强度诱导治疗和强化诱导治疗在老年AML患者中的疗效差异。 研究方法 研究者开展了一项多中心、回顾性研究，该研究纳入了2008年至2012年来自6个中心的1292例AML患者。研究者采用AML复合模型(AML-CM;根据高龄、合并症负担增加和不良的细胞遗传学风险三个因素分层)将患者分为低危、中危、高危三个不同的预后组。此外，研究者还分析了一项前瞻性研究队列的结果，该前瞻性研究纳入了2013年至2017年来自13个中心的695例AML患者。主要目的是为了比较老年AML患者采用低强度诱导治疗和强化诱导治疗的结果差异。 研究结果 多中心、回顾性队列研究的结果显示，接受低强度诱导治疗的AML患者大多年龄较大，合并症较多，合并不良细胞遗传学更为常见，体能状态评分(KPS)更差。依据AML-CM将患者分为4-6分(低危组)、7-9分(中危组)和≥10分(高危)3个亚组。研究结果显示，在低危、中位和高危老年AML患者中，低强度诱导治疗与更高的死亡风险相关，另外，即使在高龄(70-79岁)的AML患者中，接受低强度诱导治疗与强化诱导治疗的患者相比，仍然与更高的死亡风险相关。 在前瞻性队列中，接受低强度诱导治疗与强化诱导治疗的老年AML患者在基线生活质量(QOL)、老年人状态评估(GA)和患者期望的治疗结果等特征分布均衡。研究结果显示，接受低强度诱导治疗同样与患者的死亡风险较高相关。然而，在调整了年龄、医生指定的体能状态(KPS)以及患者治愈机会的模型中，接受低强度诱导治疗和强化诱导治疗患者的死亡风险和QOL相似，但接受低强度诱导治疗的患者具有较短的住院时间(LOH)。 研究结论 上述多中心回顾性队列和前瞻性队列的研究结果显示，对于由年龄、合并症和细胞遗传学定义的三个预后分层亚组的老年AML患者而言，低强度诱导治疗比强化诱导治疗增加了死亡率。因此，该研究结果对老年(包括70-79岁高龄或存在多种合并症)AML患者，接受低强度诱导治疗的生存和QOL获益(LOH 除外)提出了质疑。

目前中国淋巴瘤患者的总体生存情况较欧美发达国家仍有明显差距，5年总生存(OS)率依然较低。郑州大学第一附属医院开展了一项研究对初治滤泡性淋巴瘤(FL)患者的预后进行了统计，显示我院初治FL患者的5年OS率为74.1%，与欧美发达国家FL患者超过90%的5年OS率仍存在差距。很多淋巴瘤患者存在就诊较晚、误诊、无法完成治疗疗程的情况，影响了预后。目前免疫化疗依然是淋巴瘤的重要治疗手段，自本世纪初利妥昔单抗、蒽环类药物的出现显著改善免疫化疗疗效以来，淋巴瘤患者的生存质量得到了显著提升。但目前淋巴瘤患者仍存在一些未被满足的需求，相关研究也仍在探索如何进一步改善淋巴瘤的治疗方案。 “无化疗方案”是近年来淋巴瘤领域中的热点话题，以小分子靶向药物为基础的无化疗方案目前已在慢性淋巴细胞白血病(CLL)等血液系统恶性肿瘤中取得一定突破。近年来，相关研究也在探索无化疗方案在淋巴瘤中的使用前景。其中抗CD20单抗利妥昔单抗联合免疫调节剂来那度胺的R2方案已在FL中展现出较好疗效，其相比于传统免疫化疗方案也展现出了更出色的安全性。无化疗方案将会是未来淋巴瘤治疗中值得关注的一个探索方向。   FL是一种惰性淋巴瘤，患者的生存时间较长，中位OS超过8年。但是FL也是一种难以治愈的疾病，大部分FL患者在疾病缓解后会再次复发。经过反复的复发FL患者的生存时间会大幅减少，同时逐渐失去合适的治疗选择。此外，部分FL患者会出现早期疾病进展。约20%的FL患者会在治疗开始后24个月内出现疾病进展(POD24)，这部分患者的生存较差，5年OS率仅为50%，显著低于非POD24的FL患者约90%的五年OS率。因此目前FL的治疗目标是尽可能地延长患者的无进展生存期(PFS)，改善患者的生活质量，推迟FL的复发。 由于FL患者会出现反复复发，复发FL患者往往需要接受多线免疫治疗。且FL的中位发病年龄较大，达到59岁，部分FL患者的体能情况相对较差。免疫化疗治疗带来的毒副反应对于年龄较大、体能情况较差的FL患者是较大的治疗负担。相比于传统的免疫化疗方案，无化疗方案具有毒副反应发生率低、安全性好的优点。因此临床上可以根据FL患者的体能状态采取分层治疗策略，对于体能状况能够耐受化疗的FL患者，可采用免疫化疗方案尽可能延长PFS;而对于体能情况较差的FL患者，无化疗方案可以减轻治疗负担，改善生存质量，提供更好的治疗选择。 由于FL的治疗困境反复复发和早期疾病进展，因此一线治疗对于FL患者尤为重要，需尽可能延长FL患者的PFS，降低复发风险。新型抗CD20单抗奥妥珠单抗在初治FL中展现出了较好的疗效，其使用前景值得关注。作为首个糖基化工程制成的II型人源化抗CD20单抗，奥妥珠单抗相比于I型抗CD20单抗利妥昔单抗具有疗效上的优势。GALLIUM研究比较了奥妥珠单抗联合化疗方案和传统的利妥昔单抗联合化疗在初治CD20阳性FL患者中的疗效，研究发现相比于利妥昔单抗联合化疗方案，奥妥珠单抗联合化疗方案化疗使FL患者的进展、复发和死亡风险下降了34%，使POD24事件的相对风险下降了46%。安全性方面两种方案无显著差异。奥妥珠单抗联合化疗方案评估的PFS显著更佳，为初治FL患者带来更多生存获益。目前奥妥珠单抗已在国内获批联合化疗方案用于FL患者的一线治疗，将为初治FL患者带来更好的治疗选择。 由于目前FL大部分治疗方案包含利妥昔单抗，利妥昔单抗难治的FL患者的治疗选择相对有限。对于这部分复发难治FL患者，奥妥珠单抗同样提供了新的治疗选择。GADOLIN研究结果显示，相比于苯达莫司汀单药方案，奥妥珠单抗联合苯达莫司汀方案显著改善了复发难治FL患者的PFS(中位PFS：25.3个月 vs 14.0个月)，同时延长了OS(中位OS：未达到 vs 53.9个月)。该方案在复发难治FL患者中安全性良好，研究中未发生非预期的安全性事件。奥妥珠单抗联合苯达莫司汀方案将为复发难治FL患者，尤其是利妥昔单抗难治的FL患者带来新的治疗希望。 除奥妥珠单抗外，近年来诞生的众多其他新药也在FL中具有较好的治疗前景。对于复发难治FL患者，PI3K抑制剂Copanlisib、Duvelisib、Idelalisib、Umbralisib，EZH2抑制剂Tazemetostat已被FDA获批用于复发难治FL的后线治疗。此外，Bcl-2抑制剂ABT-199、靶向CD79b蛋白的抗体偶联药物Polatuzumab Vedotin、CD20/CD3双特异性抗体Mosunetuzumab，针对CD19靶点的嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗等新药在FL中的使用前景也值得关注。期待未来FL治疗领域中能够诞生更多新药，为FL患者带来更好的治疗选择，提供更多临床获益。 相比于传统的免疫化疗方案，无化疗方案具有毒副反应发生率低，安全性好的优势。RELEVANCE研究对比了R2方案和利妥昔单抗联合化疗方案在初治FL患者中的疗效和安全性。研究结果显示虽然R2方案并未展现出疗效上的优势(3年PFS率：77% vs 78%)，但是R2方案安全性更好，3-4级中性粒细胞减少症(32% vs 50%)和所有级别发热性中性粒细胞减少症(2% vs 7%)发生率更低，可改善FL患者在较长病程治疗中的生活质量。 除R2方案外，奥妥珠单抗联合来那度胺(Glen)的无化疗方案也在FL中展现出了可观的治疗前景。美国MD安德森癌症中心开展一项II期研究探索了Glen方案(奥妥珠单抗：第1周期第1、8、15天，第2-6周期第1天，第8-30周期中偶数周期第1天1000mg，28天1周期;来那度胺：第1-6周期第1-21天20mg)序贯奥妥珠单抗维持治疗在初治FL患者中的疗效。研究纳入的FL患者64%为IV期患者，42%的患者FLIPI评分高危(3-5分)，34%的患者具有巨大肿块。2020年ASCO大会上公布的研究结果显示，中位随访25个月时，Glen方案治疗初治FL的总缓解率(ORR)达到96%，完全缓解(CR)率达到94%。虽然该研究随访时间较短，但是Glen方案在初治FL患者中展现出的出色疗效值得关注。 MD安德森癌症中心同样开展了一项II期研究探索了Glen方案(奥妥珠单抗：第1周期第1、8、15、22天，随后周期的第1天1000mg，28天1周期;来那度胺：每个周期第2-22天20mg)在复发难治FL中的疗效。2020年ASCO大会上公布的研究结果显示，中位随访17.7个月时，Glen方案治疗复发难治FL的ORR达到100%，CR率达到75%。对于先前利妥昔单抗难治的FL患者，Glen方案同样是可行的治疗选择。期待未来相关III期研究的开展能够进一步证实Glen方案在FL中的出色疗效，为FL带来更出色的无化疗方案治疗选择，也为广大FL患者带来更多临床获益。

目　　录 第一章　总　　则 第二章　考试和注册 第三章　执业规则 第四章　培训和考核 第五章　保障措施 第六章　法律责任 第七章　附　　则 第一章　总　　则 第一条　为了保障医师合法权益，规范医师执业行为，加强医师队伍建设，保护人民健康，推进健康中国建设，制定本法。 第二条　本法所称医师，是指依法取得医师资格，经注册在医疗卫生机构中执业的专业医务人员，包括执业医师和执业助理医师。 第三条　医师应当坚持人民至上、生命至上，发扬人道主义精神，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，恪守职业道德，遵守执业规范，提高执业水平，履行防病治病、保护人民健康的神圣职责。 医师依法执业，受法律保护。医师的人格尊严、人身安全不受侵犯。 第四条　国务院卫生健康主管部门负责全国的医师管理工作。国务院教育、人力资源社会保障、中医药等有关部门在各自职责范围内负责有关的医师管理工作。 县级以上地方人民政府卫生健康主管部门负责本行政区域内的医师管理工作。县级以上地方人民政府教育、人力资源社会保障、中医药等有关部门在各自职责范围内负责有关的医师管理工作。 第五条　每年8月19日为中国医师节。 对在医疗卫生服务工作中做出突出贡献的医师，按照国家有关规定给予表彰、奖励。 全社会应当尊重医师。各级人民政府应当关心爱护医师，弘扬先进事迹，加强业务培训，支持开拓创新，帮助解决困难，推动在全社会广泛形成尊医重卫的良好氛围。 第六条　国家建立健全医师医学专业技术职称设置、评定和岗位聘任制度，将职业道德、专业实践能力和工作业绩作为重要条件，科学设置有关评定、聘任标准。 第七条　医师可以依法组织和参加医师协会等有关行业组织、专业学术团体。 医师协会等有关行业组织应当加强行业自律和医师执业规范，维护医师合法权益，协助卫生健康主管部门和其他有关部门开展相关工作。 第二章　考试和注册 第八条　国家实行医师资格考试制度。 医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格考试由省级以上人民政府卫生健康主管部门组织实施。 医师资格考试的类别和具体办法，由国务院卫生健康主管部门制定。 第九条　具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试： （一）具有高等学校相关医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践满一年； （二）具有高等学校相关医学专业专科学历，取得执业助理医师执业证书后，在医疗卫生机构中执业满二年。 第十条　具有高等学校相关医学专业专科以上学历，在执业医师指导下，在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。 第十一条　以师承方式学习中医满三年，或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生健康主管部门委托的中医药专业组织或者医疗卫生机构考核合格并推荐，可以参加中医医师资格考试。 以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的，由至少二名中医医师推荐，经省级人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，即可取得中医医师资格及相应的资格证书。 本条规定的相关考试、考核办法，由国务院中医药主管部门拟订，报国务院卫生健康主管部门审核、发布。 第十二条　医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格，发给医师资格证书。 第十三条　国家实行医师执业注册制度。 取得医师资格的，可以向所在地县级以上地方人民政府卫生健康主管部门申请注册。医疗卫生机构可以为本机构中的申请人集体办理注册手续。 除有本法规定不予注册的情形外，卫生健康主管部门应当自受理申请之日起二十个工作日内准予注册，将注册信息录入国家信息平台，并发给医师执业证书。 未注册取得医师执业证书，不得从事医师执业活动。 医师执业注册管理的具体办法，由国务院卫生健康主管部门制定。 第十四条　医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。 中医、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业。 医师经相关专业培训和考核合格，可以增加执业范围。法律、行政法规对医师从事特定范围执业活动的资质条件有规定的，从其规定。 经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的西医药技术方法。西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。 第十五条　医师在二个以上医疗卫生机构定期执业的，应当以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。国家鼓励医师定期定点到县级以下医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等，提供医疗卫生服务，主执业机构应当支持并提供便利。 卫生健康主管部门、医疗卫生机构应当加强对有关医师的监督管理，规范其执业行为，保证医疗卫生服务质量。 第十六条　有下列情形之一的，不予注册： （一）无民事行为能力或者限制民事行为能力； （二）受刑事处罚，刑罚执行完毕不满二年或者被依法禁止从事医师职业的期限未满； （三）被吊销医师执业证书不满二年； （四）因医师定期考核不合格被注销注册不满一年； （五）法律、行政法规规定不得从事医疗卫生服务的其他情形。 受理申请的卫生健康主管部门对不予注册的，应当自受理申请之日起二十个工作日内书面通知申请人和其所在医疗卫生机构，并说明理由。 第十七条　医师注册后有下列情形之一的，注销注册，废止医师执业证书： （一）死亡； （二）受刑事处罚； （三）被吊销医师执业证书； （四）医师定期考核不合格，暂停执业活动期满，再次考核仍不合格； （五）中止医师执业活动满二年； （六）法律、行政法规规定不得从事医疗卫生服务或者应当办理注销手续的其他情形。 有前款规定情形的，医师所在医疗卫生机构应当在三十日内报告准予注册的卫生健康主管部门；卫生健康主管部门依职权发现医师有前款规定情形的，应当及时通报准予注册的卫生健康主管部门。准予注册的卫生健康主管部门应当及时注销注册，废止医师执业证书。 第十八条　医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当依照本法规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。 医师从事下列活动的，可以不办理相关变更注册手续： （一）参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊； （二）承担国家任务或者参加政府组织的重要活动等； （三）在医疗联合体内的医疗机构中执业。 第十九条　中止医师执业活动二年以上或者本法规定不予注册的情形消失，申请重新执业的，应当由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者其委托的医疗卫生机构、行业组织考核合格，并依照本法规定重新注册。 第二十条　医师个体行医应当依法办理审批或者备案手续。 执业医师个体行医，须经注册后在医疗卫生机构中执业满五年；但是，依照本法第十一条第二款规定取得中医医师资格的人员，按照考核内容进行执业注册后，即可在注册的执业范围内个体行医。 县级以上地方人民政府卫生健康主管部门对个体行医的医师，应当按照国家有关规定实施监督检查，发现有本法规定注销注册的情形的，应当及时注销注册，废止医师执业证书。 第二十一条　县级以上地方人民政府卫生健康主管部门应当将准予注册和注销注册的人员名单及时予以公告，由省级人民政府卫生健康主管部门汇总，报国务院卫生健康主管部门备案，并按照规定通过网站提供医师注册信息查询服务。 第三章　执业规则 第二十二条　医师在执业活动中享有下列权利： （一）在注册的执业范围内，按照有关规范进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案； （二）获取劳动报酬，享受国家规定的福利待遇，按照规定参加社会保险并享受相应待遇； （三）获得符合国家规定标准的执业基本条件和职业防护装备； （四）从事医学教育、研究、学术交流； （五）参加专业培训，接受继续医学教育； （六）对所在医疗卫生机构和卫生健康主管部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理； （七）法律、法规规定的其他权利。 第二十三条　医师在执业活动中履行下列义务： （一）树立敬业精神，恪守职业道德，履行医师职责，尽职尽责救治患者，执行疫情防控等公共卫生措施； （二）遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等； （三）尊重、关心、爱护患者，依法保护患者隐私和个人信息； （四）努力钻研业务，更新知识，提高医学专业技术能力和水平，提升医疗卫生服务质量； （五）宣传推广与岗位相适应的健康科普知识，对患者及公众进行健康教育和健康指导； （六）法律、法规规定的其他义务。 第二十四条　医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。 医师不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 第二十五条　医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。 第二十六条　医师开展药物、医疗器械临床试验和其他医学临床研究应当符合国家有关规定，遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得书面知情同意。 第二十七条　对需要紧急救治的患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 国家鼓励医师积极参与公共交通工具等公共场所急救服务；医师因自愿实施急救造成受助人损害的，不承担民事责任。 第二十八条　医师应当使用经依法批准或者备案的药品、消毒药剂、医疗器械，采用合法、合规、科学的诊疗方法。 除按照规范用于诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射性药品等。 第二十九条　医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。 在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。 第三十条　执业医师按照国家有关规定，经所在医疗卫生机构同意，可以通过互联网等信息技术提供部分常见病、慢性病复诊等适宜的医疗卫生服务。国家支持医疗卫生机构之间利用互联网等信息技术开展远程医疗合作。 第三十一条　医师不得利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益；不得对患者实施不必要的检查、治疗。 第三十二条　遇有自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等严重威胁人民生命健康的突发事件时，县级以上人民政府卫生健康主管部门根据需要组织医师参与卫生应急处置和医疗救治，医师应当服从调遣。 第三十三条　在执业活动中有下列情形之一的，医师应当按照有关规定及时向所在医疗卫生机构或者有关部门、机构报告： （一）发现传染病、突发不明原因疾病或者异常健康事件； （二）发生或者发现医疗事故； （三）发现可能与药品、医疗器械有关的不良反应或者不良事件； （四）发现假药或者劣药； （五）发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡； （六）法律、法规规定的其他情形。 第三十四条　执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗卫生机构中按照注册的执业类别、执业范围执业。 在乡、民族乡、镇和村医疗卫生机构以及艰苦边远地区县级医疗卫生机构中执业的执业助理医师，可以根据医疗卫生服务情况和本人实践经验，独立从事一般的执业活动。 第三十五条

北京一中院(第一中级人民法院)在2019年发布了《北京一中院医疗损害责任纠纷审判白皮书》，总结了该院近8年审理的医疗损害责任纠纷案件，并且发布了十大典型案例。 这些具有指导意义的案件对于未来医疗损害责任纠纷案件的审理是非常重要的，可以说，是以后案件审理的指引。从中，临床医生能学到些什么呢?本周分享的案件是一个关于转诊延误的病例。 案件回顾 李某于2016年1月5日因病到A医院治疗。1月8日11时，A医院对李某局麻下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中出现一过性言语不利等症状，经治科室于12时40分申请神经内科会诊并进行治疗。 当日16时，李某出现右侧肢体活动不利等症状。17时30分，A医院向李某家属做出了建议转上级医院诊治告知。22时转至B医院急诊。1月9日转至C医院住院治疗，诊断为急性脑梗死等。 事后，李某以A医院存在过错为由将其诉至法院。 鉴定意见载明：医方在患者“首症”出现后的5小时向患者家属做出建议转上级医院诊治的告知，此后又延迟了4小时33分钟的时间方予转院，该延迟因素由谁所致及相应责任比例应由法院进行认定。 裁判要旨 本案的焦点问题是延迟因素的过错方是谁的问题。 A医院在17:30建议转院，李某家属听取后表示需要商量。A医院有数次与李某家属沟通转院一事，李某家属在与医生多次沟通后，才在22:00左右同意转院。上述期间，A医院履行了告知义务，而是否转院的主动权应系李某家属决定，在A医院医生多次解释后，李某家属才同意转院，故此该延迟因素主要系李某家属所致。 A医院在履行转诊附随义务中，在患者“首症”出现后的5小时向患者家属做出建议转上级医院诊治的告知，未能及时消除李某家属对转院的各种疑虑，导致李某家属对转院的迟疑，对此，医院对造成转院迟延的发生存在次要责任。 故法院酌定医院对李某的损害后果承担15%的责任。 转院制度是如何规定的? 每个医院都有自己的转院规定，具体流程，其核心内容来自于原卫生部制定的《医院工作制度》、《医院工作人员岗位职责》和《医院工作制度的补充规定》。 对于转院，卫生部的制度是这样的： 1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 大家一起来划划重点： 1.危重患者转院需要领导同意，从科主任到总值班/医务处/主管院长; 2.转院前要先与转入医院联系，征得同意; 3.转院前患方要知情同意; 4.病情不稳定、途中转运风险大的患者，需留院待病情稳定后再转院; 5.重症患者应派医护人员护送; 6.转院时，应将病历摘要随患者转去。 法律界在描述转院这一情况时，认为行为涉及的主要权利义务，主要涉及三方，即转出医疗机构、转入医疗机构和患者。各自有自己的权利，也需要履行相应的义务。 转出医疗机构履行转院审核义务 医疗机构在接诊后对于不适宜在本级医疗机构进行诊疗的患者，应当及时进行转院审核，依法作出转院意见。转院意见一经作出，开具转院证明即发生法律效力，产生变更医疗合同法律关系的效果，但不能直接消灭转出医疗机构与患者之间的诊疗合同关系。 患者有转院知情同意权 医务人员应当就转院证明中的重要事项向患者进行说明，患者在知晓医务人员对其病情的判断、对转入医疗机构的建议，以及接受或拒绝转院的法律后果进行综合判断的基础上，作出是否同意转院的决定 。 转出医疗机构的继续诊疗义务与协助义务 患者在同意转院之前，转出医疗机构必须按照合同约定提供与自身诊疗水平相符合的医疗服务;在同意转院之后，转出医疗机构仍然需要提供必要的协助，包括病历资料的对接、转入医疗机构相关资源的占用状况的确认及转运途中必要生命维持设施与人员的提供等。患者拒绝转院的，转出医疗机构在诊疗合同完全履行之前，不得自行终止法律关系。 转入医疗机构的优先诊疗义务 转入医疗机构应当预留出一定比例的医疗资源，用于接收转院患者，如优先安排床位、优先预约检查等。转入医疗机构认为转出医疗机构的转院意见确有不当的，不得拒绝履行优先诊疗义务。 简单总结一下，给医疗机构工作的小伙伴划划要点： 1.需不需要转院，医方要做决定，并且要及时作出决定; 2.医方作出决定后要与患方沟通，患方知情同意(最好有记录，有签字，录音录像更佳); 3.患方同意转院后，要先联系好转入医院(可以患方自行联系)，安排好转院车辆(可用120); 4.医方应提供病历摘要，必要时提供医护陪同转院(特别是医方救护车转运时); 5.医方需要与转入医疗机构做好交接，病历资料、病情、已实施治疗方案等(文字版、手机沟通); 6.转院之前，医方做好转院准备，仍旧要积极救治，不能消极等待，这时医疗合同尚未终止; 7.患方拒绝转院，决绝离院，医方仍旧要尽力积极救治，不能单方面解除医疗合同。 如果是转入医疗机构，没有床位或收治能力就不要同意患者转入，如果同意患者转入就必须给予安排，优先检查、治疗。 遇到犹犹豫豫，要走不走的患者该怎么办? 虽然指导案件中没有透露过多的细节，但是可以想象出医方在术中出现并发症后，犹豫了数小时才建议转院。医方想让患者走，患方在犹豫是否要转院，数小时就过去了，可以说错过了疾病治疗的最佳时机。而转至第二家医院短时间后，再次转到第三家医院，转院前是否有提前沟通，也存质疑。 图源：摄图网 临床上常常遇到转院时，犹犹豫豫、举棋不定，列出各种理由的患方。有的患者认为医院在推诿，质疑医院的决定，不愿意转;有的家属怕折腾，到新医院就医难，花费多，又不愿意直接否定转院，犹犹豫豫;有的家属不做主，非要等能做主的到场。 遇到这种患者应该怎么做? 首先，最需要坚守的原则是救治不能停。无论患者转或不转，无论医方能或不能，只要家属不放弃，都要尽全力救治。 其次，告知一定要充分。曾经见过类似本案中的情况，一个急诊重症患者需要转院，家属人数众多，犹犹豫豫，一会儿同意转院，一会儿又不转，一会要检查治疗，一会儿又说再等等。 于是，医生的病程记录上数页都是记录沟通内容的，一直到患者最终转走。每一次沟通都记录在案，反映了患方整个犹豫等待的过程。每次记录包括准确的沟通时间、沟通地点、与患方哪个家属沟通的，医生向患方交代了哪些内容，家属是如何回应的。几点几分开具了何种检查，何种药物，交给了哪位家属，家属是否立即交费，几点几分催促家属，家属回应内容是什么。还描述了目前检查、治疗的目的是什么，基于哪个指南或诊疗规范，转院的目的、不转院的后果，非常详细。 并且，所有医方向患方交代的事项都有患方家属签名，做出转院或不转院的决定都有签名。那是我看过的最经典的转院前沟通记录，很少有医生能达到这种程度。当然，也可能是面对特定患者的非常做法，毕竟这样的记录会浪费大量的时间，也许是医生看出了这个患者家属有着特殊的想法，高风险所在。 最后，一定要在患者病情比较稳定的时候实施转运。如果不太稳定，要先留院给予救治措施，稳定后再转运。这一点很重要，不要认为人没有死在自己医院就没有责任或责任很小。危重患者不能由家属自行转院，一定要呼叫救护车转院。 在北京这种大城市，好医院很多，医疗水平参差不齐，每天都有很多患者转院，上转下、下转上、综合转专科、专科专综合，风险无处不在，小心谨慎才能长久。

CLL患者用药后可能出现克隆演变、旁路活化、微环境变化导致耐药。其中克隆演变最常见的为BTK抑制剂和Bcl-2抑制剂的获得性耐药，约占CLL获得性耐药的80%。为克服CLL患者的耐药，目前针对CLL的用药序列、新一代药物的使用、新治疗方式的运用进行了许多探索。 复发难治CLL的用药序列 杨申淼教授表示，2020年ASH大会针对CLL患者的用药序列进行了详细的探讨，大会上发表的3篇研究分别针对一线免疫化疗、一线无化疗方案、一线维奈克拉治疗后复发开展了研究探索。复发CLL的治疗选择需要考虑到患者的基本情况、疾病特征、先前治疗选择，治疗安全性等因素。 2020ASH大会上三项复发难治CLL用药序列相关研究 目前针对免疫化疗后耐药的CLL患者存在较多的治疗选择，RESONATE研究头对头比较了BTK抑制剂伊布替尼和抗CD20单抗Ofatumumab治疗复发难治CLL的疗效。该研究公布的6年随访结果显示：伊布替尼治疗复发难治CLL的中位无进展生存期(PFS)显著优于Ofatumumab(44.1个月 vs 8.1个月)，两组患者的总生存期(OS)未见明显差异。与免疫化疗二线治疗CLL的真实世界研究数据相比，RESONATE研究中伊布替尼组患者也展现出了显著的生存优势。 除伊布替尼外，其他BTK抑制剂也在复发难治CLL中展现出较好的疗效。ASCEND研究探索了BTK抑制剂Acalabrutinib在复发难治CLL中的疗效。研究结果显示：Acalabrutinib治疗R/R CLL可以进一步改善患者的PFS，且耐受性良好。目前Acalabrutinib已在美国获批用于复发难治CLL的治疗。杨申淼教授还指出，国产BTK抑制剂泽布替尼在复发难治CLL中也展现出较好的疗效，期待相关研究随访时间延长后结果的公布。 Bcl-2抑制剂也是复发难治CLL可行的治疗选择。MURANO研究探索了Bcl-2抑制剂维奈克拉联合抗CD20单抗利妥昔单抗治疗复发难治CLL的疗效，该研究5年随访结果显示：该联合方案治疗复发难治CLL的中位PFS达到53.6个月(95%CI：48.4-57.0个月)，中位OS未达到。同时该研究结果显示，联合方案治疗复发难治CLL带来的MRD阴性状态可转化为PFS优势。 通过2020 ASH大会发表的相关研究，杨申淼教授认为BTK抑制剂耐药的CLL患者后续可以选择以维奈克拉为基础的治疗方案。对于Bcl-2抑制剂耐药的CLL患者，如果耐药出现在治疗过程中，后续治疗可以改用BTK抑制剂;如果耐药出现在治疗完成后，相关研究显示维奈克拉的再使用仍可以为CLL患者带来获益。 BTK抑制剂、Bcl-2抑制剂耐药后的治疗选择 相关研究对维奈克拉治疗后BTK抑制剂的序贯治疗疗效进行了探索，研究结果显示：对于先前未接受过BTK抑制剂治疗的CLL患者，维奈克拉治疗后BTK抑制剂的序贯治疗可以将患者的PFS延长接近30个月;对于既往BTK抑制剂不耐受的CLL患者，更换其他BTK抑制剂治疗后仍可带来显著的生存获益;但是对于既往BTK抑制剂耐药的CLL患者，维奈克拉治疗后BTK抑制剂的再使用只能带来约4个月的PFS，BTK抑制剂的再使用对这部分患者意义有限。 部分研究还对联合方案在复发难治CLL患者中的使用进行了探索。CLARITY研究探索了维奈克拉联合伊布替尼方案在复发难治CLL患者中的疗效，研究结果显示：40%的CLL患者接受联合方案治疗后达到骨髓(BM)MRD阴性。BTK抑制剂和Bcl-2抑制剂的“强强联合”也是复发难治CLL患者的一种可行的治疗选择。 新一代BTK抑制剂和新治疗方式的使用 杨申淼教授随后对新一代BTK抑制剂和新治疗方式在复发难治CLL中的使用进行了介绍。不同于伊布替尼、Acalabrutinib、泽布替尼，新一代非共价结合BTK抑制剂近年来成为研究关注的焦点。I/II期BRUIN研究结果显示：新一代BTK抑制剂Loxo-305为既往其他BTK抑制剂治疗失败的CLL患者带来了生存获益，总体缓解率(ORR)达到62%。 嵌合抗原受体(CAR)-T细胞疗法是近年来血液肿瘤领域中备受关注的新型疗法，但杨申淼教授表示，CAR-T疗法在CLL中的疗效并不如在侵袭性淋巴瘤中出色，总体CR率约为30%-40%。I/II期TRANSCEND CLL 004研究显示：CAR-T疗法Lisocabtagene Maraleucel(Liso-cel)治疗BTK抑制剂治疗失败后的CLL患者的ORR达到82%，CR/伴不完全血细胞计数恢复的CR(CR/CRi)率达到45%;Liso-cel联合伊布替尼在这部分患者中的ORR达到95%，CR/CRi率达到47%。Liso-cel在复发难治CLL中的疗效还有待该研究后续随访结果进一步验证。 未来复发难治CLL的研究方向 杨申淼教授最后对复发难治CLL未来可能的研究方向进行了展望。目前血液肿瘤领域中多种疾病运用临床参数建立了预后模型，对患者的预后进行预测，指导临床实践。目前CLL相关预后模型的建立正处于探索阶段，相关研究团队结合多项伊布替尼相关研究结果，已建立了伊布替尼治疗CLL的4因子预后模型(复发难治CLL、TP53突变、β2MG≥5mg/L、LDH>250U/L)。 除了预后模型的建立，如何从源头预防CLL患者耐药也是未来需要探索的疑问。是否能够通过用药剂量的调整、治疗的中断、真实世界的MRD检测等手段控制CLL患者的耐药，需要未来通过相关研究进一步验证。 总结 杨申淼教授总结道：新药时代下，CLL患者复发难治的情况正在逐渐变少，但这并不意味着复发难治CLL的治疗困境已完全解决。期待未来能够通过更精准的预后模型筛选出预后较差的CLL患者，更早地对这部分患者进行个体化的治疗，预防复发难治的发生，同时希望更多新药的出现能够为复发难治CLL患者带来更好的治疗选择。