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未来3年，全国医院的发展方向定了

5月29日，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》，在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”、改善医疗服务行动计划、“民营医院管理年”活动等工作的基础上，制定了该行动计划。本次行动范围为全国二级以上医疗机构，目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。三年行动工作任务明确，分为三大方面、28项工作内容，并提出将开展五大专项行动，各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。以下为部分任务要点，全部28项工作内容，见附件全文。健全院、科两级医疗质量安全管理体系健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。严格落实医疗质量安全核心制度完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》要求，严格落实感控管理各项要求。规范多点执业、加强会诊管理加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。提高日间医疗质量，保障手术质量安全医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。

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血液病的防护与中医特色疗法介绍

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新冠的二次感染比例究竟有多高？

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成人血液病患者接种新型冠状病毒疫苗中国专家共识（2022年版）

新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒“)感染自2019年12月起在全球蔓延，2020年1月WHO将该病毒所致疾病命名为2019冠状病毒病(COVID-19)，国际病毒分类学委员会将新冠病毒命名为重症急性呼吸综合征冠状病毒-2(SARS-CoV-2)。据WHO统计，截至2022年3月1日，全球累计确诊COVID-19病例超过4.3亿，死亡人数逾595万，其中我国累计确诊33.5万人，死亡0.62万人[1]。大规模接种新型冠状病毒疫苗(以下简称“新冠疫苗“)，建立群体免疫屏障是有效防控新冠疫情、降低重症率和病死率的重要措施之一。随着新冠病毒不断演进，某些变异株的感染力和传播力增强，但研究表明新冠疫苗对其依然有较好的保护效力[2]，且疫苗的加强免疫还可进一步提高保护效力[3,4]。我国已在推进第三剂疫苗加强接种工作。截至2022年2月7日，全球疫苗接种率为55.52%，而我国接种率已达83.98%[1]。与普通人群相比，血液病患者多数存在免疫功能受损，更易感染新冠病毒，且感染后重症率高，预后差。为了使这一特殊群体更好地通过接种疫苗获得最大可能的保护，避免成为群体免疫链条中的薄弱环节，我们充分梳理国内外现有文献，结合国家卫生健康委员会《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》[5]及国务院新冠疫情联防联控机制若干新闻发布会中专家的意见，参考国内外相关学术组织的推荐，对成人血液病患者接种新冠疫苗相关问题形成共识，提出以下建议，供同行参考。一、血液病患者感染新冠病毒后预后不良，应强化常规防疫措施建议：大多数血液病患者存在免疫功能受损，比普通人群感染SARS-CoV-2的风险更大，感染后重症率和病死率更高，因此，除需接种疫苗以外，其他各种常规感染防范措施应更加规范和严格。血液病患者是新冠病毒感染后的重症、死亡高风险人群。武汉疫情时期血液肿瘤患者COVID-19发病率为10%，死亡率高达62%[6](可能与疫情爆发初期人们对该病认识尚不足有关)。2020年初至2021年上半年，确诊COVID-19的血液肿瘤患者重症率高达44%，死亡率29%~43%，其中接受强化疗或免疫抑制剂治疗的患者死亡率较高，如成人急性淋巴细胞白血病(ALL)患者死亡率为33%，急性髓系白血病(AML)患者死亡率为43%，多发性骨髓瘤(MM)患者死亡率约33%，骨髓增殖性肿瘤(MPN)中骨髓纤维化患者死亡率达40%，且MPN患者感染新冠病毒后血栓发生率高达8.5%[7,8,9,10,11]。造血干细胞移植后确诊COVID-19的患者死亡率约21%，其中COVID-19相关死亡发生率在异基因造血干细胞移植患者中为20%，在自体造血干细胞移植患者中为14%[12]。血液肿瘤患者感染后死亡率是其他肿瘤患者的近2倍[13,14]。除血液病的疾病种类、疾病阶段和治疗状况外，老年患者、存在器官功能障碍、合并糖尿病、心脏病、高血压等慢性病也是影响生存的危险因素[7,9,15]。因此，进行新冠疫苗接种是血液病患者感染防控的重要举措。但研究表明，即使接种了疫苗的血液病患者仍有较高的突破性感染可能[16]，因而除疫苗接种以外，所有患者均应严格遵守国家和所在地规定的各项感染防控常规措施，如佩戴口罩、保持社交距离以及手卫生等，尤其要注重自我隔离，避免聚集。二、血液病患者接种新冠疫苗的安全性建议：因灭活疫苗工艺成熟，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议血液病患者优先选择;血液病患者免疫功能受损常见，合并其他慢性疾病者较多，接种疫苗后应加强不良反应的观察和处理，同时注意原发病的随访。接种疫苗的不良反应，是指因疫苗本身特性引起的、与受种者个体差异有关的、与预防接种目的无关或者意外的反应，包括一般反应和异常反应。一般反应主要指由疫苗本身的特性引起的一过性反应，例如发热、局部红肿、硬结等症状，通常较轻微。异常反应主要指造成受种者的组织器官或功能损害的不良反应，罕见发生，如急性严重过敏反应等。新冠疫苗接种不良反应与已广泛应用的其他疫苗基本类似，目前我国批准附条件上市或紧急使用的新冠疫苗主要有三大类，分别为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗和重组亚单位蛋白疫苗，不同的疫苗不良反应有所不同。据中国疾病预防控制中心信息，2020年12月15日至2021年4月30日，全国新冠疫苗接种2.65亿剂，报告不良反应发生率为11.86/10万剂次，其中一般反应占82.96%，如发热、红肿、硬结等。异常反应占17.04%，前三位有过敏性皮疹、血管性水肿、急性严重过敏反应，其中严重病例188例，报告发生率0.07/10万剂次。灭活疫苗在我国使用较多，Ⅲ期临床试验显示，接种后90%以上的不良反应为一般反应，无严重不良事件，其安全性与安慰剂对照组无显著差异[17,18]。mRNA疫苗在国外应用较广泛，常见不良反应与灭活疫苗相似，严重不良反应发生率为0.6%，无法耐受不良反应而中止疫苗接种的人群比例小于0.1%[19]。美国1700多万剂mRNA疫苗接种中出现过敏反应66例，无致死性病例，偶见mRNA疫苗接种后心肌炎或心包炎的发生[20]。新冠疫苗接种后也可出现血液学相关不良反应，如免疫性血细胞减少[21]。但文献报道接种后免疫性血小板减少症(ITP)的发生率低于正常人群中原发ITP的发病率[22]。腺病毒载体疫苗接种后有发生免疫性血栓性血小板减少症的报道，发生率最高可达万分之一，有因此死亡的病例报道[23]。此外，还有疫苗接种后发生血液系统及其他免疫相关疾病的个案报道，例如，噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)[24,25]、获得性血友病、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)以及自身免疫性肝病、Guillain-Barré综合征等。对于血液病患者，目前文献中未检索到接种后出现与健康人群不同的严重不良事件报道。接种新冠疫苗是否会对原发的血液病产生影响，目前研究报道极少。意大利一项研究发现，新冠疫苗接种后有大约10%的AIHA和20%的ITP患者可观察到相应血常规指标下降，大多数使用糖皮质激素或调整原有治疗方案后可逐渐好转[26]，国内也有专家在临床工作中观察到此类病例。表明这类免疫功能紊乱的患者接种疫苗后有潜在的免疫相关疾病或原发病反复的风险，应在原发病及合并症稳定状态下，综合评估风险获益后谨慎考虑疫苗接种。鉴于灭活疫苗的安全性特点较为明确，既往同类型疫苗较多，建议血液病患者优先选择，重组亚单位疫苗也可选用。此外，严重免疫功能受损的患者或异基因造血干细胞移植受者，一般禁止使用活疫苗(目前尚无新冠病毒减毒活疫苗)[27]。血液病患者接种疫苗后更应加强不良反应的观察，及时处理严重不良反应，同时注意对原发血液病的密切随访观察。对其他血小板减少和有出血倾向的患者(如血友病或抗凝治疗的患者)应注意疫苗接种注射部位的止血，有血栓形成倾向的患者(如原发性血小板增多症)应关注血小板计数和出凝血指标的变化。三、血液病患者接种新冠疫苗后免疫应答有效性的影响因素新冠疫苗接种后的免疫应答与患者的免疫功能状态密切相关：①免疫功能受损的血液病患者对新冠疫苗的免疫应答率和抗体水平总体低于健康人群;②治疗中的血液肿瘤患者免疫应答率和抗体水平低于未治疗或治疗完成且病情稳定的患者;③未缓解的血液肿瘤患者免疫应答率和抗体水平低于已缓解的患者;④强烈化疗、免疫抑制剂、针对B淋巴细胞的单克隆抗体药物或小分子靶向药物均可减弱体液和(或)细胞介导的免疫应答率和抗体水平;一般来说，治疗结束6~12个月后接种新冠疫苗免疫应答率和抗体水平明显增高;⑤自体造血干细胞移植3个月后、异基因造血干细胞移植或嵌合抗原受体T细胞(CAR-T细胞)治疗6个月后接种疫苗，免疫应答率和抗体水平随时间推移而逐渐提高;⑥新冠疫苗加强接种后可显著提高免疫应答率和抗体水平。血液病疾病种类、疾病阶段、治疗方案、接种时机均可影响疫苗接种后机体的免疫应答水平。15%~25%的血液肿瘤患者接种新冠疫苗后机体无有效抗体产生，尤其是B细胞来源肿瘤，不论是否接受过抗B细胞治疗，抗体阳性率均较低[28]。以色列一组315例血液肿瘤患者接种mRNA疫苗后，免疫应答反应率最高的是霍奇金淋巴瘤和骨髓增生异常综合征(MDS)，均达94%，最低的为慢性淋巴细胞白血病(CLL)，为47%，其他依次为慢性髓性白血病(CML)、MPN、急性白血病、MM、侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)、惰性NHL，抗体滴度水平也依次递减[29]。非肿瘤性血液病患者接种新冠疫苗后免疫应答的情况报道极少。ITP、AIHA等免疫相关血细胞减少的患者及再生障碍性贫血(AA)患者自身存在免疫功能紊乱，且接受免疫抑制剂或中大剂量糖皮质激素等方案治疗期间免疫功能可能进一步受损，在停止治疗后的一定时间内，其对疫苗获得充分免疫应答的可能性也较低。血液病治疗药物对新冠疫苗接种后免疫应答的影响也广受关注。如正在接受BTK抑制剂、Bcl-2抑制剂、抗CD20单抗治疗的患者，接种后抗体阳性率多在20%以下，停药后随时间的推移抗体阳性率逐步上升[30,31,32,33]，停药6~12个月后接种者抗体阳性率可达77%[34]。抗骨髓瘤治疗药物如抗CD38单抗、抗SLAMF7单抗、BCMA靶向药物等也会通过影响机体免疫微环境，降低疫苗接种效果[35,36,37,38]。但有研究表明，使用来那度胺不是新冠病毒感染死亡的危险因素，而且还可能用于COVID-19重症患者的治疗，因此国外有研究推荐来那度胺单药维持治疗的MM患者可以接种新冠疫苗[39,40]。有两项前瞻性研究提示，针对BCR-ABL的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗不影响新冠疫苗的免疫应答，且TKI治疗的CML患者罹患COVID-19后，体内中和抗体生成水平与普通人群相似，ICU入住率和机械通气率反有降低趋势[41,42]，应用TKI治疗的Ph阳性ALL患者COVID-19的发病率也相对较低[43]。疾病的不同阶段和接种时机也影响免疫应答水平。原发病控制稳定或治疗结束较长时间的血液肿瘤患者，接种疫苗后免疫应答较好，一组AML/MDS患者接种两剂疫苗后抗体阳性率可达95.7%，其中87%的患者接种时处于疾病缓解状态[44]。初诊未治疗的CLL进行疫苗接种，抗体阳性率为61%，治疗结束后持续临床缓解状态时接种，抗体阳性率可达85%以上[30,31,32];MM患者在疾病进展期接种者，抗体阳性率为30%，而达到部分缓解及以上者抗体阳性率则大于63%，且MM患者抗体阳性率(53.5%)低于冒烟型骨髓瘤(60.5%)和意义未明单克隆丙种球蛋白病患者(84%)[35,36];异基因造血干细胞移植6个月后且无急性移植物抗宿主病(GVHD)的一组患者接种疫苗后，抗体阳性率为77.6%，慢性GVHD及无免疫抑制治疗的患者中和抗体水平较高[45];而CAR-T细胞治疗后免疫应答研究的病例数较少。有研究提示，外周血淋巴细胞计数<1×109/L、3个月内接受过免疫抑制治疗的患者接种疫苗后抗体滴度水平偏低[46]。新冠疫苗加强接种可提高抗体阳性率及抗体水平。健康人群第三针灭活疫苗接种后28 d，中和抗体水平可提高3~5倍[47]。对疫苗接种后抗体阳性率较低的B细胞肿瘤患者行加强接种后，65%的患者体内中和抗体水平提升，对接种后抗体阴性的CLL患者加强接种后，抗体阳性率可达23.8%[48,49]。对接种两剂疫苗后抗体水平低于保护阈值的造血干细胞移植患者行加强接种后，抗体滴度也明显增高，近一半患者抗体水平可达到或超过保护阈值[50]。四、对血液病患者接种新冠疫苗的建议血液病患者对新冠疫苗的免疫应答总体低于健康人群，但多数情况下，疫苗接种产生的免疫应答对患者具有保护效力。在不影响原发病治疗、充分权衡风险效益、患者自愿和知情同意的前提下，应鼓励符合接种条件且无禁忌证的血液病患者接种疫苗，同时加强不良反应监测及原发病的随访。血液病患者的家人、照护者及其他密切接触者，如无接种禁忌，均应接种疫苗。 1.接种建议： (1)应接种的患者：完成治疗1年以上且处于疾病完全缓解状态、病情稳定的血液肿瘤患者;与免疫

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多发性骨髓瘤为什么需要采够两次自体移植用的造血干细胞量？

采集足够的造血干细胞是进行自体造血干细胞移植(自体移植)的前提。在干细胞动员和采集前的沟通中，医生往往会告诉患者和家属：多发性骨髓瘤需要尽量多采集些干细胞，最好够两次自体移植。这是为什么呢?今天我们就一起来聊聊多发性骨髓瘤干细胞动员和采集中的这个话题。源自于权威医学指南的推荐：多发性骨髓瘤患者需要尽量一次采够两次自体移植所需的造血干细胞数量1。这是因为部分多发性骨髓瘤患者在治疗中可能需要进行两次自体移植，主要见于以下情况1-2：高危多发性骨髓瘤患者需要双次自体移植复发多发性骨髓瘤患者需要二次自体移植高危多发性骨髓瘤患者双次移植随着治疗的进步，多发性骨髓瘤患者的生存状况有了很大改善;但由于疾病本身的特点，目前多发性骨髓瘤仍然无法治愈，患者在治疗过程中还会出现疾病复发。特别是高危患者，更容易在较短时间内就出现疾病复发，让后续治疗变得非常棘手。为了延缓疾病复发，目前医学上的共识是对新诊断多发性骨髓瘤患者，要在初始治疗时尽可能清除骨髓瘤细胞、达到最深的疾病缓解，最好是通过先进的仪器都不能检测到骨髓瘤细胞(医学上称为“微小残留病阴性”)。高危患者通过在首次移植6个月内进行第二次自体移植可以获得更深的缓解深度，这在医学上称为“双次移植”或者“串联移植”1-2。国际设计严谨的对照试验证实，高危多发性骨髓瘤患者双次移植和单次移植相比，能进一步加深疾病缓解程度，延缓复发、延长总生存时间3-4。复发多发性骨髓瘤患者二次移植如前所述，多发性骨髓瘤患者即使接受了规范治疗，每年仍有10-15%的比例复发2;复发后再进行自体移植在医学上称为“挽救性二次移植”。目前认为，新诊断多发性骨髓瘤患者如果在药物诱导治疗后即采集了两次移植所需的干细胞，挽救性二次移植是一种安全有效的治疗方法2。 Q：能不能先采一次自体移植要用的干细胞，等复发了需要做二次移植的时候再采一次? A：临床上通常不推荐这种做法。这是因为多发性骨髓瘤患者在治疗中很可能会使用到损伤造血干细胞的药物(如：自体移植中大剂量马法兰用于预处理、来那度胺用于维持治疗等)。如果等复发后再采集干细胞，往往采集效果不好、甚至不能进行自体移植2。所以我们通常是在患者初始药物治疗3-4个疗程后就动员采集干细胞，一次争取采够两次自体移植需要的造血干细胞数量1-2。

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全球首例！！意大利男子同时感染猴痘、新冠和艾滋病病毒

据BNO新闻24日报道，日前，英国传染病协会(British Infection Association)的刊物《感染杂志》(the Journal of Infection)上发布的报告显示，意大利一名男子的猴痘、新冠和HIV检测结果同时呈阳性。据研究人员介绍，这名36岁的意大利男子曾在西班牙短期旅行，结束旅行后9天左右出现了发热、乏力、头痛、腹股沟发炎等症状。这些症状出现后3天，他的新冠病毒检测结果呈阳性。该男子曾在今年1月接种疫苗后得过新冠。在新冠检测呈阳性后的几个小时内，他的左臂上出现皮疹，接下来的几天里，水疱扩散到全身。随后他来到卡塔尼亚一家医院的急诊室就医。后通过检测得知他的猴痘、新冠和HIV均呈阳性，且HIV病毒载量很高。该患者在近一周后出院，身上留下了一些小疤痕。研究人员称，由于这是唯一一例同时出现猴痘、新冠和HIV感染的病例，因此没有足够证据支持这种组合是否会加重患者的病情。来源：“中国新闻网”微信公众号

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多发性骨髓瘤中t(11;14)对治疗反应和生存的影响

通过荧光原位杂交(FISH)在多发性骨髓瘤(MM)中检测到的细胞遗传学异常可以区分具有不同生物学特征、治疗反应和预后的患者。t(11;14)是最常检测到的(15-20%)细胞遗传学异常，在新药时代，它对预后的影响尚不明确，基于此，研究者开展了一项回顾性观察性研究，旨在分析t(11;14)对MM患者的治疗反应和生存的影响。研究方法研究包括了在Salamanca和Leon医院诊断的1111名MM患者(1984-2018)。排除了通过FISH检测的没有t(11;14)的患者。患者分为3组：(1)t(11;14)组;(2)高危(HR)组[包括t(4;14)、t(14;16)、del17p和t(11;14)伴del17p的患者];(3)标危(SR)组(未纳入上述组的患者)。SR和HR患者集中在非t(11;14)组。新药包括了蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38单克隆抗体。研究结果研究共纳入600例患者。105例患者携带t(11;14)(17.5%)。t(11;14)组98例(16.3%)，HR组104例(17.3%)，SR组398例(66.3%)。男性患者350例(58.3%)，中位年龄为66岁(28-96)。中位既往治疗线数为2(0-14)，356例(62.7%)接受了新药治疗。中位随访55.9个月(0-364.1)，t(11;14)组和SR组的总生存期(OS)没有差异(75.8 vs.93.4个月;p=0.222)，但优于HR组(48.7个月;p=0.0023)。接受新药治疗的MM t(11;14)患者的总缓解率(ORR)和完全缓解(CR)率(分别为89.6%和31.3%)都没有优于接受常规治疗的患者(分别为80.0%和32.5%)(p=0.207和0.900)。接受新药治疗的t(11;14)患者在无进展生存期(PFS)(39.5 vs.29.9个月;p=0.461)和OS(93.2 vs.75.8个月;p=0.171)方面与接受常规治疗的患者相比没有差异。接受新药治疗的非t(11;14)组的ORR(89.0% vs.77.6%;p=0.001)、CR率(43.8% vs.31.7%;p=0.011)和OS(91.1 vs.67.1个月;p=0.033)都更优。在预后良好(ISS-1)的患者中，t(11;14)组的OS比非t(11;14)组更差(63.0 vs.117.7个月;p=0.006)。在t(11;14)组的单变量研究中，患有寡分泌性疾病(副蛋白≤1g/dL)患者的OS短于患有非寡分泌性疾病的患者的OS(32.0 vs.86.6个月;p=0.052)。研究结论该研究表明，t(11;14)患者在疾病缓解和生存期方面没有从新型药物治疗中获益。t(11;14)组与SR组预后相似，但优于HR组。然而，在预后良好(ISS-1)的患者中，t(11;14)的存在导致了较差的OS。参考来源： Borja Puertas, et al. Impact of t(11;14) in multiple myeloma on response to treatment and survival.2022 IMS.Abstract P153.

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